Vitamine B12 en ouderen

Een vitamine B12 deficiëntie komt veel voor bij ouderen. Dit wordt echter vaak niet gediagnosticeerd door het subtiele, sluipende en vaak “vage” karakter van de symptomen. Bovendien heeft slechts een kleine groep van de ouderen met een vitamine B12 deficiëntie, bloedarmoede, macrocytose of neuropathie.

Vaak worden de klachten toegeschreven aan het ouder worden. Echter, gezien de ernst van de neuropsychiatrische en hematologische gevolgen die kunnen ontstaan, zou de mogelijkheid van een vitamine B12 deficiëntie bij ouderen zeer serieus genomen moeten worden. Over de prevalentie van een vitamine B12 deficiëntie bestaan veel verschillende cijfers. Wel is gebleken dat het een zeer grote groep ouderen betreft.
Indien een serum B12 waarde van 150 pmol/L als normaal wordt gezien, heeft 10-15% van de ouderen een vitamine B12 deficiëntie. Tegenwoordig echter, wordt een ondergrens van 220-258 pmol/L als meer wenselijk gezien bij ouderen, of anders worden MMA en homocysteïne gebruikt als metabolische markers van een vitamine B12 deficiëntie. Indien dit gebeurt, stijgt de prevalentie naar 43%.
Bij ouderen vermindert de serumconcentratie van vitamine B12 jaarlijks met 18-28 pmol/L. Een normale waarde kan binnen een paar jaar dalen tot het niveau van een deficiëntie. Vandaar dat een regelmatige controle gerechtvaardigd is, met name indien er klachten bestaan die een vitamine B12 deficiëntie doen vermoeden.

We kunnen aannemen dat een vitamine B12 deficiëntie aanwezig is, indien voldaan wordt aan in ieder geval één van de volgende criteria:

1. de aanwezigheid van hematologische of metabolische afwijkingen (bloedarmoede, macrocytose, neutrofiele hypersegmentatie, verhoogde MMA of homocysteïne waarden), die niet zijn toe te wijzen aan andere klinische condities (zoals bijvoorbeeld een nierziekte)
2. de aanwezigheid van malabsorptie van vitamine B12 of atrofische gastritis
3. de aanwezigheid van een hematologische of metabolische respons op de behandeling (of de hematologische waarden verbeteren ofwel de MMA/homocysteïnewaarden verbeteren)

In het algemeen wordt aangenomen dat er een vitamine B12 deficiëntie aanwezig is als de serumwaarde van B12 onder de 150 pmol/L is, en/of homocysteïne/MMA is verhoogd. Maar er is zeker iets voor te zeggen om hogere waarden van serum B12 aan te houden, gezien de ernst van de klachten en de eenvoudige behandeling.

Oorzaken

Bij ouderen wordt een vitamine B12 deficiëntie met name veroorzaakt door voedings-cobalamine-malabsorptie (>60%) en pernicieuze anemie (15-20%). Voedings-cobalamine-malabsorptie wordt gekarakteriseerd door het onvermogen vitamine B12 uit voeding op te nemen (los te maken van eiwit), door te weinig transporteiwitten, of door beide.

Vaak wordt de deficiëntie veroorzaakt door atrofische gastritis type B. Dit resulteert in de vermindering van maagzuur en pepsinogen, en vermindert zo de opname van vitamine B12 uit voeding. Bij ongeveer 20-50% van de ouderen is dit het geval. De verminderde afscheiding van zuur leidt tevens tot alkalinisatie van de dunne darm, wat kan resulteren in bacteriële overgroei. Op die manier neemt de opname van vitamine B12 nog meer af. Enkele medicijnen, zoals maagzuurremmers, beperken daarnaast ook nog de opname van vitamine B12.

De meerderheid van de ouderen heeft een gestoorde opname van vitamine B12 uit voedsel, zoals blijkt uit eiwit-gebonden cobalamine absorptie tests (Schillingtest met eiwit-gebonden cobalamine). Dit laat zien dat een normale Schillingtest (niet eiwit-gebonden) een opnamestoornis niet uitsluit. Bijna de helft van alle patiënten heeft namelijk normale Schillingtest resultaten.

Een vitamine B12 opnamestoornis is geen tijdelijk fenomeen en kan zelfs uitgroeien tot pernicieuze anemie. Een voedings-cobalamine-malabsorptie resulteert wel vaak in dezelfde verhoogde waarden van MMA/homocysteïne als de klassieke opnamestoornis pernicieuze anemie.

De meeste oorzaken van een vitamine B12 malabsorptie zijn niet omkeerbaar, en dus zou de diagnose in levenslange suppletie moeten resulteren.

Zelfs een laagnormale waarde van serum B12 wordt geassocieerd met vaatziekten en neurocognitieve aandoeningen zoals depressie en beperkte cognitieve vermogens. Een lage (of zelfs laagnormale) waarde van B12 wordt verder geassocieerd met de ontwikkeling en progressie van dementie (met name Alzheimer). Dit is met name waarneembaar als er ook een lage foliumzuurwaarde wordt gevonden. Het is aan te raden mensen boven de 60 jaar geregeld te controleren op vitamine B12, en indien nodig aan te vullen.

De symptomen die bij ouderen met name voorkomen, zijn:

• depressie
• dementie
• onverklaarbaar vallen, ataxie
• concentratieproblemen
• afasie
• verwardheid, gedragsveranderingen
• gewichtsverlies, verlies van eetlust
• het koud hebben
• incontinentie

Indien een patiënt één of meerdere van bovenstaande symptomen, en/of de “klassieke” symptomen heeft, is het testen van serum B12 ten zeerste aan te raden.

Ook is het zeer raadzaam te testen op vitamine B12 bij: oudere patiënten die slecht gevoed/ondervoed zijn, alle patiënten in verpleeghuizen en psychiatrische instellingen en alle patiënten met hematologische of neuropsychiatrische manifestaties van een vitamine B12 deficiëntie.

Indien onbehandeld, lijkt de progressie onafwendbaar, omdat malabsorptie van vitamine B12 door zal zetten, en de weefsels langzaam uitgeput zullen raken.

Vroege behandeling is belangrijk om permanente (neurologische) schade te voorkomen. De gevolgen van een vitamine B12 deficiëntie strekken verder dan de hematologische en neurologische gebieden. Lage serum B12 waarden worden bijvoorbeeld geassocieerd met een gebrekkige humorale immuniteit, en verhoogde plasma homocysteïne waarden die nu worden erkend als een toegenomen risico op hart- en vaatziekten. Deze bevindingen onderstrepen dat oudere patiënten met een lage serum B12 waarde levenslange vitamine B12 behandeling zouden moeten krijgen.

Homocysteïne, Alzheimer en depressie

Uit het grote Framingham onderzoek (http://www.nhlbi.nih.gov/about/framingham/) is gebleken dat mensen met verhoogde homocysteïnewaarden (boven de 14 umol/L) een twee keer zo grote kans hadden op dementie, dan mensen met normale homocysteïnewaarden. Serum homocysteïne is vaak verhoogd in patiënten met vasculaire dementie, maar is ook vaak verhoogd in Alzheimer patiënten.
Het is bekend dat foliumzuur van grote invloed is op het homocysteïnegehalte. Bij ouderen echter, is vitamine B12 belangrijker voor het homocysteïnegehalte dan foliumzuur dat is. Verhoogde homocysteïne waarden worden significant en positief geassocieerd met witte stof laesies, herseninfarcten en atrofie van de cerebrale cortex en hippocampus, naast cognitieve beperking. Aangezien homocysteïne gemakkelijk verlaagd kan worden met supplementen van foliumzuur, vitamine B6 en vitamine B12, bestaat de mogelijkheid dat deze vitaminen dementie kunnen helpen voorkomen. (4) In enkele onderzoeken wordt gesproken van verbeteringen bij dementiepatiënten door suppletie met vitamine B12, vitamine B6 en foliumzuur.
Meting van vitamine B12 en foliumzuur (en homocysteïne) is gezien deze informatie essentieel bij patiënten met (beginnende) dementie.

Er bestaat een associatie met Alzheimer en lage serumwaarden van vitamine B12 en foliumzuur. Hemoglobine en trombocyten bij Alzheimerpatiënten daalden slechts gering naarmate de dementie in tijd vorderde, maar er waren verder geen hematologische veranderingen. De hematologische kenmerken van een vitamine B12 deficiëntie en/of een foliumzuurdeficiëntie zijn vaak ongerelateerd aan de neurologische kenmerken van de deficiëntie. De meeste ouderen met een vitamine B12 deficiëntie hebben geen macrocytose en/of bloedarmoede. De klachten liggen bij hen met name op het neuropsychiatrische vlak.

Hyperhomocysteïnemie, vitamine B12 deficiëntie, en in mindere mate foliumzuurdeficiëntie, worden allen gerelateerd aan depressieve aandoeningen. Met name een vitamine B12 deficiëntie kan oorzakelijk gerelateerd zijn aan depressie. (4) Verdere onderzoeken worden momenteel gedaan naar de effectiviteit van alternatieve vormen van vitamine B12, zoals glutathione-cobalamine, voor de behandeling van deze patiënten. (5)

Bronnen

1. Vitamin B12 (cobalamin) deficiency in elderly patients Emmanuel Andrès, Noureddine H. Loukili, Esther Noel, Georges Kaltenbach, Maher Ben Abdelgheni, Anne E. Perrin, Marie Noblet-Dick, Frédéric Maloisel, Jean-Louis Schlienger, Jean-Frédéric Blicklé CMAJ2004;171(3):251-9
2. Cobalamin: a critical vitamin in the elderly Preventive Medicine 39 (2004) 1256- 1266
3. Clarke R, Grimley Evans J, Schneede J, et al. Vitamin B12 and folate deficiency in later life. Age Ageing 2004;33:34-41.
4. Vitamin B12, Folate, and Homocysteine in Depression: The Rotterdam Study Henning Tiemeier, M.D., H. Ruud van Tuijl, M.Sc., Albert Hofman, M.D., Ph.D., John Meijer, M.Sc., Amanda J. Kiliaan, Ph.D. and Monique M.B. Breteler, M.D., Ph.D.Am J Psychiatry 159:2099-2101, December 2002
5. Absence of macrocytic anaemia in Alzheimer’s disease Clin. Lab. Haem. 2004, 26, 259-263 (5)
6. Dietary folate and vitamin B12 intake and cognitive decline among community-dwelling older persons. Morris MC, Evans DA, Bienias JL, et al. Arch Neurol 2005;62:641-5.
7. Clinical relevance of lowserum vitamin B12 concentrations in older people: Banbury B12 Study. Hin H, Clarke R, Sherliker P, et al. Age Ageing 2006;35:416-22.
8. Department of Health. Folate and disease prevention. London: Scientific Advisory Committee on Nutrition, 2006. 2006 Massachusetts Medicaly Society.
9. Functional vitamin B12 deficiency and Alzheimer disease McCaddon, MRCGP; B. Regland, MD, PhD; P. Hudson, MSc; and G. Davies, MSc NEUROLOGY 2002;58:1395-1399
10. Clinical significance of low cobalamin levels in older hospital patients Dieneke Z. van Asselt , Henk J. Blom , Richard Zuiderent , Ron A. Wevers , Cornelis Jakobs , Wim J. van den Broek , Cornelis B. Lamers , Frans H. Corstens , Willibrord H. Hoefnagels*. The Netherlands Journal of Medicine 2000;57:41-49