Een vitamine B12 Tekort bij kinderen

Uit meerdere recente onderzoeken is gebleken dat een vitamine B12-tekort bij kinderen vaker voorkomt dan voorheen werd aangenomen. Een vitamine B12-tekort bij kinderen uit zich vaak met niet-specifieke klachten zoals een ontwikkelingsachterstand, een afbuigende groeicurve, gebrek aan eetlust, geïrriteerdheid/prikkelbaarheid, neurologische problemen en zwakte. Bij een afbuigende groeicurve in combinatie met neurologische symptomen of een ontwikkelingsachterstand moet gedacht worden aan een vitamine B12-tekort.

De hoeveelheid vitamine B12 gedurende het eerste levensjaar is sterk afhankelijk van hoeveel vitamine B12 er binnengekomen is gedurende de zwangerschap, en is dus sterk afhankelijk van de vitamine B12 status van de moeder. Normaal gesproken heeft een pasgeboren baby een voorraad van 25 ųg vitamine B12 in de lever, een hoeveelheid die genoeg is tot het einde van het eerste levensjaar, zelfs met te weinig inname. Maar deze voorraad is ernstig verminderd bij moeders met een (onbehandeld) vitamine B12-tekort. Dit kan al op de leeftijd van 3 à 4 maanden tot uiting komen.

Een vitamine B12-tekort gedurende de eerste levensjaren kan leiden tot een verminderde functie van het centrale zenuwstelsel. Ernstige klinische symptomen en neurologische achteruitgang zijn beschreven bij kinderen met een vitamine B12-tekort. Zelfs een mild tekort kan al schadelijke gevolgen hebben. Een verminderde vitamine B12-status kan bestaan met normale vitamine B12-waarden in het bloed en zonder de klassieke kenmerken van megaloblastaire anemiebloedarmoede met vergrote rode bloedcellen of neuropathieAdd a Tooltip Text. Een tijdige signalering van het tekort en een adequate behandeling met vitamine B12 kunnen ernstige, onherstelbare schade voorkómen en de ontwikkeling van het kind verbeteren.

Een vitamine B12-tekort bij kinderen (onder de 19 jaar) wordt gedefinieerd als een serum-B12-waarde van < 229 pmol/L of een MMA waarde van > 0.26 á 0.29 ųmol/L.4

De serum-B12-waarde daalt significant na de geboorte. Vanaf 6 maanden stijgt de concentratie naar een maximum tussen de 3 en 7 jaar, waarna het langzaam afneemt tot de waarden die bij volwassenen voorkomen. Deze daling zet zich voort gedurende het leven, waaruit blijkt dat de referentiewaarden die gehanteerd worden in laboratoria niet zouden mogen gelden voor kinderen. Die referentiewaarden zijn gebaseerd op gezonde volwassenen.

De gemiddelde waarde bij kinderen tussen de 15,5 en 19 jaar ligt rond de 369 pmol/L, wat duidelijk hoger is dan de waarde bij volwassenen. De foliumwaarde daalt langzaam tot de leeftijd van 15, wanneer het op waarden komt die ook bij volwassenen voorkomen. Homocysteïne stijgt met de leeftijd, van gemiddeld 5 ųmol/L bij baby’s tot 8.7 ųmol/L bij de oudste groep kinderen. MMA blijft vanaf de leeftijd van 1 jaar stabiel laag (<0.26 μmol/L).

De symptomen van een vitamine B12-tekort bij kinderen

  • Zwakte
  • Vermoeidheid
  • Gebrek aan eetlust
  • Groeiachterstand
  • Ontwikkelingsachterstand of zelfs achteruitgang
  • Geïrriteerdheid
  • Prikkelend, tintelend of brandend gevoel (in ledematen)
  • Verlaagde spierspanning
  • Verminderde tastzin
  • Toevallen
  • Ataxieonverklaarbaar vallen, of ergens tegen aan lopen, verlies van positiegevoel, dingen omgooien, struikelen, moeilijk lopen
  • Verlammingsverschijnselen
  • Abnormale bewegingen
  • Concentratieproblemen
  • Geheugenstoornissen
  • Persoonlijkheidsveranderingen
  • Depressie
  • Macrocytosevergrote rode bloedcellen=verhoging MCV-waarde
  • Bloedarmoede
  • Hypersegmentatie neutrofielenneutrofielen (type witte bloedcellen) met 5 of 6 lobben
  • Leukopeniete weinig witte bloedcellen
  • Trombocytopeniete weinig bloedplaatjes
  • Glossitisontsteking van de tong
  • Hyperpigmentatie van de huid
  • Overgeven
  • Diarree en/of darmklachten
  • Geelzucht
  • Hoofdpijn

De oorzaken

De oorzaken van een tekort aan vitamine B12 bij kinderen zijn onder te verdelen in 3 categorieën: Verminderde inname, opnamestoornis, en aangeboren storingen van het transport en de stofwisseling van vitamine B12.

Verminderde inname:
  • Strikt vegetarisch/veganistisch/macrobiotisch dieet
  • Borstvoeding van een moeder met een onbehandeld vitamine B12- tekort, of met één van bovenstaande diëten
  • Phenylketonurieongeneeslijke, erfelijke stofwisselingsziekte die niet onder controle is
Gestoorde opname:
  • Geen of te weinig intrinsieke factor door: auto-immuun pernicieuze anemie, darmresectiechirurgische verwijdering van deel van de darm, (erfelijke) afwezige/abnormale vorming van intrinsieke factor
  • Verminderd maagzuur door bijvoorbeeld langdurige behandeling met medicijnen die de afgifte van maagzuur verminderen
  • Verminderde alvleesklierfunctie
  • Competitie in de darmen met vitamine B12 door: parasieten, bacteriële overgroei
  • Verstoring van de opname in de dunne darm door: ziekte van Crohn, coeliakie, operaties die betrekking hebben op de dunne darm, Imerslund-Gräsbeck syndroomerfelijke stoornis van de vitamine B12/intrinsieke factor receptoren
Aangeboren storingen in het transport of de stofwisseling van vitamine B12:
  • Stoornis in het transport door: transcobalamine II-tekort, R-binder-tekort
  • Stofwisselingsstoornis: adenosylcobalamine deficiëntie (cblA, cblB, mut), methylcobalamine deficiëntie (cblE, cblG), gecombineerd adenosylcobalamine en methylcobalamine deficiëntie (cblC, cblD, cblF, cblJ)

De diagnose

De diagnose zou niet mogen afhangen van afwijkende bloedwaarden. Macrocytosevergrote rode bloedcellen=verhoging MCV-waarde bijvoorbeeld is niet specifiek voor een vitamine B12-tekort bij kinderen, en ook bloedarmoede komt niet zo vaak voor als eerder werd aangenomen. De schatting is, dat als de hemoglobine, hematocriet en MCV normaal zijn, meer dan 30% van de patiënten met een vitamine B12-tekort gemist wordt.
Bij patiënten met aangeboren stofwisselingsstoornissen van vitamine B12 is de serum-B12-waarde vaak normaal, aangezien de vitamine B12 wel aanwezig is in het bloed, maar niet in de weefsels terecht komt. Ook kan er al een vitamine B12-tekort in de weefsels ontstaan, nog voor de vitamine B12-waarde in het bloed laag is.
Bij sommige mensen kunnen al klachten ontstaan terwijl de serum-B12-waarde nog laagnormaal is. Deze klachten verdwijnen meestal na behandeling met injecties, wat ook aangeeft dat er daadwerkelijk sprake was van een tekort. MMA (Methylmalonzuur) is een veel sensitievere test voor de diagnose van een vitamine B12-tekort dan de gewone B12-test.

Bij kinderen waarbij het vermoeden van een vitamine B12-tekort bestaat, maar waar dit niet duidelijk blijkt uit de serum-B12-waarde, of uit de symptomen, raden wij aan te testen op homocysteïne en MMA. Nadat de diagnose gesteld is, zijn er vaak aanvullende onderzoeken nodig om de oorzaak te achterhalen. Onderzoeken die gedaan kunnen worden zijn: onderzoek naar het dieet, onderzoek naar parasieten, analyse van aminozuren, transcobalamine-niveau, meten van de vitamine B12-bindingscapaciteit, tests op antistoffen intrinsieke factor en pariëtale cellen.

Serum-B12-waarde bij kinderen:
0-1 jaar: 326 – 591 pmol/L
2-5 jaar: 441 – 560 pmol/L
6-10 jaar: 345 – 438 pmol/L
11-14 jaar: 284 – 355 pmol/L
15-19 jaar: 216 – 272 pmol/L

Deze waarden komen uit een onderzoek onder 234 kinderen in de leeftijd van 0 tot 19 jaar in Nijmegen (95 % CI).2
Uit een ander onderzoek onder 700 gezonde kinderen van 4 dagen oud tot 19 jaar, met een typisch westers dieet 5 kwamen de volgende waarden (geen referentiewaarden). Mediaan (25ste en 75ste percentiel). 4 dagen oud: 314 (238-468) 6 weken tot 6 maanden: 217 (147-290) 1 tot 10 jaar: 551 (456-683) 10,5 tot 15 jaar: 436 (295-529) 15,5 tot 19 jaar: 369 (294-452)

De behandeling

De behandeling hangt af van de oorzaak. Als er sprake is van een mild, asymptomatisch tekort kan een dieetaanpassing of het wegnemen van de onderliggende oorzaak genoeg zijn, aangevuld met een goed supplement, maar in de meeste gevallen is de oorzaak niet weg te nemen, en is permanente behandeling met vitamine B12-injecties noodzakelijk.
Bij (ernstige) symptomen is directe behandeling met injecties vitamine B12 nodig om blijvende schade te voorkomen. Kinderen met stofwisselingsstoornissen en gebrek aan transporteiwtten van vitamine B12 hebben vaak hoge doses vitamine B12 en aanvullende vormen van behandeling nodig.
Elders 1 wordt aanbevolen om gedurende 1 week dagelijks vitamine B12-injecties (1000 μg) te geven en die vervolgens (eventueel) wekelijks te herhalen gedurende een maand. Dit advies is voornamelijk empirisch onderbouwd. Bij tieners kan de behandeling toegepast worden die ook voor volwassenen geldt.
Van doorslaggevend belang tijdens de behandeling zijn de symptomen. Naar de waarde van B12 in het bloed kan na toediening van injecties niet meer gekeken worden voor bepaling van de effectiviteit van de behandeling, omdat de transporteiwitten volledig verzadigd raken, maar dit geeft niet weer hoeveel B12 er daadwerkelijk in de cellen aanwezig is. Alhoewel behandeling kan resulteren in drastische verbeteringen bij de meeste patiënten, kan er sprake zijn van blijvende neurologische schade. De lange termijn prognose lijkt verband te houden met de ernst en duur van het tekort, wat benadrukt dat vroege diagnose en behandeling uitermate belangrijk is.

Hoe vaak komt het voor?

Uit een onderzoek naar B12-waarden bij 3766 kinderen van 4 dagen oud tot 19 jaar bleek dat 3 kinderen een waarde hadden van onder de 74 pmol/L, een frequentie van 1 op 1255, en 18 kinderen met een waarde van onder de 148 pmol/L, een frequentie van 1 op 200. De grootste groep kinderen met waarden onder de 148 pmol/L kwam voor in de leeftijdscategorie van 12 tot 19 jaar, met een frequentie van 1 op 112. De laagste waarden werden gevonden bij blanke kinderen van 12 tot 19 jaar. Houden we rekening met hogere waarden voor kinderen, komt een tekort nog veel vaker voor.

Bronnen

1. Vitamin B12 deficiency in children and adolescents. Sonja A. Rasmussen, MD, MS, Paul M. Fernhoff, MD, and Kelley S. Scanlon, PhD, RD J Pediatr 2001;138:10-7
2. Total homocysteine and its predictors in Dutch children. Ingrid M van Beynum, Martin den Heijer, Chris MG Thomas, Lydia Afman, Diny Oppenraay-van Emmerzaal, and Henk J Blom, Am J Clin Nutr, 2005;81:1110–6
3. Ontwikkelingsachterstand bij borstgevoede kinderen door ontoereikend dieet van de moeder. A.Baatenburg de Jong, J.Bekhof, P.Zwart, V.J.Langenhorst en R.J.Roorda, Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 4 maart;150(9)
4. Signs of impaired cognitive function in adolescents with marginal cobalamin status. Marieke WJ Louwman, Marijke van Dusseldorp, Fons JR van de Vijver, Chris MG Thomas, Jørn Schneede, Per M Ueland, Helga Refsum, and Wija A van Staveren,Am J Clin Nutr 2000;72:762–9
5. Cobalamin Status and Its Biochemical Markers Methylmalonic Acid and Homocysteine in different Age Groups from 4 Days to 19 Years. Anne-Lise Bjørke Monsen, Helga Refsum, Trond Markestad, and Per Magne Ueland, Clinical Chemistry 49:12 2067–2075 (2003)
6. Determinants of Cobalamin Status in Newborns. Guttormsen, Trond Markestad, Einar Solheim and Helga Refsum, Anne-Lise Bjørke Monsen, Per Magne Ueland, Stein Emil Vollset, Anne Berit, 2001;108;624-630 Pediatrics
7. Cobalamin status in children. Anne-Lise Bjørke-Monsen & Per Magne Ueland J Inherit Metab Dis (2011) 34:111–119

Pin It on Pinterest

Share This