Neuropsychiatrische symptomen van een B12-tekort: niet alleen bij ouderen en vaak zonder anemie

Neuropsychiatrische symptomen van een B12-tekort: niet alleen bij ouderen en vaak zonder anemie

Vitamine B12 is een essentiële vitamine, nodig voor vele systemen in het lichaam. Bij een tekort kunnen hematologische, neurologische, gastro-intestinale en psychische problemen ontstaan. De psychische symptomen hoeven niet gelijktijdig met de andere symptomen, waaronder de bekende bloedarmoede, voor te komen en kunnen er zelfs (ver) aan vooraf gaan, soms met (vele) jaren. Onder de psychische symptomen vallen onder andere: geïrriteerdheid, stemmingswisselingen, depressiviteit, verwardheid, disoriëntatie, geheugenproblemen, concentratiestoornissen, slapeloosheid, wanen en hallucinaties, paranoia en apathie.
Psychische aandoeningen die gediagnosticeerd worden bij B12-patiënten zijn onder andere: dementie, depressie, delirium, bipolaire stoornis, paniekstoornis, psychose en fobieën. Het feit dat veel klachten al vooraf kunnen gaan aan anemie, en er zelfs al permanente schade kan ontstaan voor er anemie ontstaat, wordt al meer dan een eeuw beschreven in de literatuur, getuige onderstaande opsomming, een kleine selectie uit het totaal.

Geschiedenis

  • In 1905 (!) wees Langdon 1 in The Journal of the American Medical Association al op een groep patiënten bij wie de neurologische en mentale symptomen het ontstaan van anemie vooraf gingen, en hij beschreef een grote verscheidenheid aan neurotische en psychische symptomen.
  • McAlpine 2 schreef in 1929: mentale veranderingen zijn niet ongewoon in pernicieuze anemie. Deze variëren van depressie met verminderde mentale energie tot daadwerkelijke psychose. Deze symptomen kunnen, net als de neurologische problemen, de karakteristieke veranderingen in het bloed vooraf gaan met vele maanden.
  • O’Flynn 3vond in 1933 dat 14% van 45 patiënten met gecombineerde strengziekte normale bloedwaarden hadden.
  • In 1956 schreef Holmes 4 in het British Medical Journal: Het grote probleem in het diagnosticeren van een B12-tekort waarbij het zenuwstelsel is aangedaan, is het gebrek aan correlatie tussen de hematologische en de neurologische manifestaties. Vroegtijdige behandeling is essentieel om de behandeling effectief te maken, aangezien de omkeerbaarheid van de neurologische symptomen grotendeels afhangt van de duur van aanwezigheid hiervan. De afwijkingen in de hersenen die deel uitmaken van het neurologische ziektebeeld van een B12-tekort zijn, alhoewel al meer dan een halve eeuw erkent, nog steeds minder bekend dan gecombineerde strengziekte. Het uiteindelijke resultaat van niet herkende en onbehandelde afwijkingen in de grote hersenen kan ernstige dementie zijn, maar vroegtijdige behandeling kan een compleet herstel geven. De neuropsychiatrische symptomen gingen het verschijnen van andere neurologische afwijkingen en het ontstaan van anemie in sommige gevallen met meerdere jaren vooraf.

We maken een sprong in de tijd naar 1988 toen ‘Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis’ 5 gepubliceerd werd in het New England Journal of Medicine.
Uit dat onderzoek bleek dat 28% van de patiënten met neuropsychiatrische symptomen door B12-tekort geen anemie of macrocytose had.
Karakteristieke symptomen in die patiënten waren paresthesie, verminderde zintuigen, ataxie, dementie en psychische aandoeningen. De conclusie was dat neuropsychiatrische aandoeningen door een vitamine B12-tekort gewoonlijk voorkomen in de afwezigheid van anemie of macrocytose en dat het testen van MMA en homocysteïne voor en na behandeling handig kan zijn voor een snelle en adequate diagnose van deze patiënten.
De Gezondheidsraad stelde in 2003 6 dan ook: “Hematologische indicatoren zoals het hemoglobinegehalte, het gemiddelde volume van de rode bloedcellen (mean corpuscular volume:MCV) en reticulocytencrisis, ………… zijn echter van beperkte betekenis voor de diagnostiek, vanwege onvoldoende specificiteit en gevoeligheid. Er zijn aanwijzingen voor een omgekeerd evenredig verband tussen het optreden van neurologische en het optreden van hematologische symptomen.”

Kinderen

Vaak is het wel bekend dat deze symptomen veel voorkomen bij oudere patiënten, maar wat weinig bekend is, is dat deze symptomen ook jonge mensen en zelfs kinderen kunnen treffen, zoals blijkt uit onder andere deze recente (kort weergegeven) casussen:

Casus één 7: Jongen van 12 jaar oud.
Symptomen: afasie, tremoren, nerveusheid gedurende 2 jaar. Werd introvert, stopte soms dagen met eten, was boos, sprak en lachte tegen zichzelf en kon niet meer lopen en slapen.
B12 < 111 pmol/L, foliumzuur 5.8 nmol/L, Hb 8.4 mmol/L, MCV 98.
Diagnose: psychose en extrapyramidale symptomen door B12- en foliumzuurtekort.
Behandeling: B12 injecties van 1000mcg per dag en foliumzuur 5mg 2 x per week.
Na één week duidelijke verbetering, geen tremoren meer, begon weer te lopen en praten en zelfstandig te functioneren.

Casus twee 8: Meisje van 16.
Symptomen: hypertensie, depressie, hallucinaties, epileptische aanvallen, nerveusheid, kon niet lopen en slapen en was niet in staat vragen te beantwoorden.
B12 < 111 pmol/L, foliumzuur 18 nmol/L, Hb 9.4, MCV 94.
Enige behandeling: B12 injecties 5 x dagelijks, daarna 2 per week 2 weken lang.
Binnen één week verbetering van klachten. Bloeddruk normaliseerde, hallucinaties, depressieve stemming en psychotische symptomen verdwenen en ze kon weer normaal eten en spreken. Na 3 weken was haar B12-waarde 728 pmol/L. Bij 6 maanden follow-up geen symptomen meer, bloeddruk normaal gebleven, geen epileptische aanvallen meer.

Casus drie 9: Jongen van 16.
Symptomen onder andere: geheugenproblemen, geïrriteerdheid, slapeloosheid, apathie, hallucinaties, wanen, concentratieproblemen, huilen, ataxie, rigiditeit in de schouders en elleboog, coördinatieproblemen, verminderd denkvermogen, glossitis.
B12 122 pmol/L, Hb 6.2, MCV 98.
Behandeling: lage dosis Risperidon 0.5 mg/dag + B12-injecties 500mcg per dag. In de tweede week werd de Risperidon gestopt, B12-injecties bleef hij maandelijks krijgen. Gedurende de volgende 6 maanden zijn de psychische symptomen niet meer terug gekomen.

Conclusie

Het moet nogmaals benadrukt worden dat de neuropsychiatrische symptomen, net als de andere symptomen, het ontstaan van anemie ver vooraf kunnen gaan, soms met jaren, en dat ze kunnen voorkomen met een compleet normaal bloedbeeld.
In 1960 bijvoorbeeld schrijft A.D.M Smith in ‘Megaloblastic Madness’ 10 (The British Medical Journal) dat het algemeen bekend is dat gecombineerde strengziekte kan voorkomen vóór er anemie ontstaat, artsen hier goed van op de hoogte zijn, en het essentieel is om een juiste en vroege diagnose te stellen.

Het is dus opzienbarend dat anno 2013, meer dan 50 jaar later, deze kennis bij een groot deel van de artsen verloren is gegaan. Wij horen helaas vaak dat artsen niet willen testen op vitamine B12, of het tekort afdoen als niet ernstig omdat er geen anemie en/of macrocytose aanwezig is.

De psychische symptomen van een vitamine B12-tekort komen vaak voor en kunnen zeer ernstig zijn. Met een vroegtijdige diagnose en behandeling kan men voorkomen dat de klachten zich ontwikkelen tot psychose, dementie of ernstige depressie en kan blijvende schade worden voorkomen. De behandeling is eenvoudig en goedkoop en geeft bij deze klachten vaak goede resultaten, mits op tijd ingezet.
Kortom: ook bij psychische klachten testen op vitamine B12. Bij oud én jong, met en zonder anemie.

 

Bronnen:

1. Langdon, F.W. (1905) J. Amer. med. Ass., 45, 1635.
2. McAlpine, D. (1929) Lancet, 2, 643.
3. Greenfield J.G. and O’Flynn, E. (1933) Lancet, 2, 62.
4. J. MacDonald Holmes, Cerebral Manifestations of vitamin B12 deficiency. Dec. 15, 1956 British Medical Journal
5. J Lindenbaum, EB Healton, DG Savage, JC Brust, TJ Garrett, ER Podell, PD Marcell, SP Stabler, and RH Allen. Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. NEJM Volume 318:1720-1728
6. Voedingsnormen: vitamine B6, foliumzuur en vitamine B12. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; publicatie nr 2003/04.
7. Murat Dogan, Osman Ozdemir, Ertan A. Sal, S. Zehra Dogan, Pinar Ozdemir, Yasar Cesur, and Huseyin Caksen. Case Report: Psychotic Disorder and Extrapyramidal Symptoms Associated with Vitamin B12 and Folate Deficiency. J Trop Pediatr (2009) 55 (3): 205-207
8. Dogan M, Ariyuca S, Peker E, Akbayram S, Dogan ŞZ, Ozdemir O, Cesur Y.
Psychotic disorder, hypertension and seizures associated with vitamin B12 deficiency: a case report. Hum Exp Toxicol. 2012 Apr;31(4):410-3
9. Ali Evren Tufan, Rabia Bilici, Genco Usta and Ayten Erdoğan.
Mood disorder with mixed, psychotic features due to vitamin b12 deficiency in an adolescent: case report. Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 2012; 6: 25.
10. Smith, A.D.M. (1960) Megaloblastic Madness. British Medical Journal, dec 24, 1840.

Februari 2013

Pin It on Pinterest

Share This